Nefrología

Caso clínico cerrado

Este es el tercer CASO CERRADO que publicamos en nefroPlus, caso solicitado por los editores de nefroPLUS a un Servicio de Nefrología. Tras la exposición del caso se abre un periodo para comentar el mismo. Los comentarios se enviarán a través de la Web de NEFROLOGÍA, y se harán visibles tras su validación por parte de los editores. La fecha límite para el envío de comentarios es el 18 de SEPTIEMBRE de 2016

Síndrome febril persistente en paciente trasplantado renal sin foco infeccioso asociado

Autores: Juana Alonso-Titos 1, Verónica López 1, Eugenia Sola 1, Mercedes Cabello 1, Manuel Espeso 2, Domingo Hernández 1

1 Servicio de Nefrología, del Hospital Regional Universitario de Málaga
2 Hematología, del Hospital Regional Universitario de Málaga
Universidad de Málaga, IBIMA, REDinREN (RD12/0021/0015), Málaga, España

Se trata de un varón de 59 años. Entre sus antecedentes personales de interés destaca: hipertensión arterial de larga data, hiperuricemia, hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica revascularizada con la implantación de tres stents en 2011, enfermedad renal crónica secundaria a Nefropatia mesangial IgA, que inicia tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis en 1989. Recibe trasplante renal de donante cadáver en Enero de 1991. En el postrasplante inmediato presenta dos episodios de rechazo agudo celular, el primero en el cuarto día, con buena respuesta a esteroides y el segundo en el dia +20, precisando tratamiento con anticuerpos monoclonales OKT3, con buena respuesta clínica, evolucionando con mejoría de la función renal presentando creatinina basal 1.1 mg/dl. En tratamiento inmunosupresor de mantenimiento con prednisona + ciclosporina.

El paciente comienza con cuadro febril de meses de evolución, síndrome constitucional asociado y pérdida ponderal de peso, sin foco infeccioso asociado.

Por este motivo, se realiza estudio inicial con ecografía abdominal en la que únicamente destaca colelitiasis con pared vesicular no engrosada (2 mm) no sugestiva de colecistitis y en analítica destaca, elevación de reactantes de fase aguda (PCR y ferritina), alteración del perfil hepático con aumento de transaminsas y enzimas de colestasis y anemización con Hb 8.4 g/dl . Por lo que inicia estudio en Medicina Interna de síndrome febril sin foco infeccioso.

Se realiza estudio microbiológico con cultivos estériles (hemocultivo y urocultivo), quantiferon y PCR CMV negativo, serología para coxiella y ricketsias negativo. En el estudio radiológico, se realiza TAC toracocabdominal con contraste yodado intravenoso, en el que únicamente se objetiva litiasis en vesicular biliar con dudosa imagen de colecistitis y ecocardiograma normal. Por este motivo, ingresa en Enero de 2017 para realizar colecistectomía abierta, pese a lo cual, continúa con fiebre elevada persistente.

Se amplía estudio con PCR-VEB, siendo positiva y realizamos PET-TAC body pese a tener estudio radiológico sin datos significativos, objetivándose adenopatías hipermetabólicas supra e infradiafragmáticas compatibles con malignidad, lesiones hipermetabólicas a nivel esplénico y óseo compatibles con malignidad.

 

Cuestiones:

Ante un cuadro febril persistente en un paciente trasplantado renal con cultivos estériles, ¿Queé otras pruebas complementarias solicitarías?

Si tras el resultado de esas pruebas complementarias (de imagen), seguimos sin obtener resultados diagnósticos que nos confirmen la causa del cuadro febril persistente ¿Qué diagnóstico deberíamos perseguir y para ello que otras pruebas deberíamos solicitar?

¿Cuál es el diagnóstico más plausible en este paciente concreto?


Respuestas

Marga López Contreras
28/09/17
Según la historia planteada lo mas probable es que sea un linfoma y propondría hacer una mini laparatomía laparoscópica para tomar la muestra de las adenopatías descritas y hacer la citometría de flujo. Ya nos cuentan cuál fue el diagnóstico final.
Bárbara Cancho Castellano
22/09/17
Dados los antecedentes personales del paciente lo más probable es que se trate de un Linfoma no Hodgkin, en mi opinión también solicitaría una inmunoelectroforesis y biopsia de médula ósea. Un caso clínico muy interesante.
Edoardo Melilli
21/09/17
El Pet Tac es muy sugestivo de linfoma asi como el cuadro clinico. Si tuviera leucopenia pensaria tambien en una leishmania visceral Paso siguiente es obter AP para confirmar diagnostico. Muy bien Mariano (ver comentario previo). El titulo de Nefrologo es para siempre! Un saludo
Carlos Mandujano
20/09/17
Aunque solo soy médico general, por los antecedentes descritos puedo sugerir que se trata de un Linfoma, ya que presenta historia de trasplante reciente, uso abundante de inmunosupresores, tiempo prolongado de evolución postcirugía, deterioro del estado general. Debería realizarse una etapificación y diferenciación del tipo de Linfoma, para lo que sería necesario realizar TAC, TEP, US, probablemente gamagrafía, biopsia. Con éstos estudios se tomarían las decisiones terapéuticas correspondientes, para iniciar tratamiento temprano y así lograr una supervivencia de al menos 5 años. Además por ser un tiempo de sobrevida moderado quizás sería conveniente la asesoría psicológica y tanatológica.

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