Nefrología
Fecha actualización: 30/03/17  Nuevo tema

Hemodiálisis Diaria Domiciliaria


Almudena Vega

Médico Adjunto del Servicio de Nefrología

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN

La incorporación generalizada del tratamiento renal sustitutivo con diálisis en los pacientes españoles con enfermedad renal crónica avanzada generó problemas de falta de unidades de hemodiálisis (HD) en la década de los 70 y 80  por la distancia a los domicilios. Por este motivo se desarrolló un programa de hemodiálisis domiciliaria (HDD) importante.

A medida que la HD fue desarrollándose en los años 90, se crearon numerosas unidades  para acoger a los pacientes. Sin duda, este hecho tuvo una importancia relevante por facilitar la implementación del tratamiento y acercarlo a todos los perfiles de pacientes. Con el desarrollo de la técnica, mejoró la tolerancia y la eficacia  y como consecuencia, los enfermos de mayor edad y comorbilidad pudieron beneficiarse de recibir tratamiento renal sustitutivo. Sin embargo, de forma paralela, la  HDD disminuyó hasta prácticamente desaparecer.

Aquellos países que se enfrentan a largas distancias entre los hospitales y los domicilios, como Canadá, Australia o Nueva Zelanda, han seguido manteniendo y desarrollando esta técnica y han demostrado que es un tratamiento eficaz y menos costoso que el ofrecido en las unidades de diálisis [1] [2].

Pese a que la distancia ya no es un problema en España, actualmente resurge la posibilidad de realizar HDD tras haber sido comparados sus resultados de supervivencia con  los del trasplante renal [3]. Sin embargo, debido al desuso, los Servicios de Nefrología se han visto desentrenados en la oferta de esta opción terapéutica.

Uno de los objetivos del  nefrólogo del siglo XXI, al igual que lo fue en los años 70, debería ser el ofrecer la posibilidad de realizar el tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis en el domicilio. Aportamos a continuación un esquema de organización y planificación que puede resultar de utilidad.

JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA

La HDD ha demostrado aportar beneficios tanto clínicos como sociales. Los beneficios clínicos se deben fundamentalmente a los propios beneficios de las diálisis frecuentes, como son el mantenimiento de la función renal residual, mejoría de la tolerancia de las sesiones, mejor control de la tensión arterial y del metabolismo óseo mineral [4] [5] [6].  Sin duda un gran beneficio es la elevada supervivencia, que cuando ha sido evaluada en diferentes grupos ha demostrado ser superior al 90% a los 5 años, y en muchas series, los ha sido comparada con la supervivencia del trasplante renal [6] [7] [8]. En nuestro país, la supervivencia global a 10 años de diálisis peritoneal es 60%, en hemodiálisis del 40% y en trasplante es superior a 90% [9]. En nuestros datos la supervivencia a los 5 años es superior al 90% y a los 10 años es en torno al 78%.

Los beneficios sociales son muy interesantes y de especial relevancia. Una de las principales ventajas es la eliminación de los tediosos tiempos de espera de trasporte a la unidad de diálisis y la espera a ser atendido por el personal de enfermería. Al adaptar los pacientes la diálisis a su vida, y no a la inversa, les resulta más factible la conciliación familiar y laboral, y suelen mantener sus empleos. Cuando se ha analizado la calidad de vida mediante estudios y tests, siempre se han encontrado grandes diferencias entre los pacientes que se dializan en centros de diálisis con respecto a pacientes que se dializan en el domicilio [10] [11].

Otra ventaja añadida a tener en cuenta en la HDD, especialmente en el periodo de crisis que transcurre en la actualidad, es el análisis de costo eficacia. La HDD ha demostrado ser más económica que la recibida en los centros de diálisis en el modelo de Reino Unido, Australia y Canadá [12]. Pese al mayor consumo de material fungible, existe un ahorro en el transporte al centro de diálisis y en el personal de enfermería que realiza la técnica. Si incluimos además las consecuencias añadidas de la diálisis diaria sobre el manejo tensional y el metabolismo óseo mineral con el ahorro en el consumo de fármacos, y la disminución en la tasa de hospitalizaciones, el ahorro es aún más evidente [13] [14].  Es por ello que  algunos autores debaten si la implementación de técnicas domiciliarias como primer tratamiento renal sustitutivo, cuando no hay opción inicial de trasplante renal, deberían ser forzadas a implementarse como primera opción [15].

PERFIL DEL PACIENTE Pluripatología y estado mental

Tal y como hemos reseñado en el apartado anterior, la HDD es un tratamiento que ofrece beneficios adicionales a los pacientes más jóvenes con inserción laboral, y ese es el perfil de paciente más atractivo para esta técnica. 

No obstante, no existe un perfil claro de candidato a HDD. A priori, un gran número de  pacientes podrían ser potenciales candidatos. Con carácter general, podría considerarse candidato a un paciente que tolere sus sesiones de diálisis sin mayores complicaciones siempre y cuando no aparezcan situaciones de hipotensión arterial, inestabilidad hemodinámica, calambres, vómitos, isquemia cardíaca, convulsiones, etc. Desde el punto de vista mental, no parece buen candidato un paciente con patología psiquiátrica grave con riesgo de agitación como puede ser esquizofrenia, retraso mental etc. En definitiva, una contraindicación para ser candidato a HDD es aquel paciente con riesgo de padecer un evento durante las sesiones de diálisis que impliquen un potencial riesgo para su vida, que en ningún caso debe ser asumible en un domicilio ni manejado por un cuidador.

Edad

Si bien es cierto que es un tratamiento con beneficios añadidos a los pacientes más jóvenes, por su facilidad para la inserción laboral, los pacientes más ancianos no necesariamente deberían de estar excluidos de recibir este tratamiento, puesto que ellos también se beneficiarían de las ventajas. En nuestra experiencia, nos hemos encontrado con pacientes que iniciaron programa de HDD hace más de 10 años y que no recibieron un trasplante renal por decisión personal o por contraindicación, y que en la actualidad han envejecido de esta manera en su casa sobrepasando la octava década de la vida. Esta opción de tratamiento ha demostrado ser válida en pacientes mayores de 65 años, con una tasa baja de mortalidad y de mantenimiento de la técnica [16]. Sin embargo, en nuestra opinión, tal y como hemos marcado en el apartado anterior, hay un numeroso número de pacientes añosos con pluripatología cuyo beneficio de dializarse en su domicilio es cuestionado por el riesgo de complicaciones durante la sesión de diálisis, que no deberían ser asumidas por el cuidador, y que recibirían mejor soporte en una unidad. Haciendo una correcta selección de los candidatos que pueden recibir diálisis en su domicilio, la edad no debería ser un factor limitante.

Cuidador

Lógicamente,  un paciente no puede dializarse solo en su domicilio. El motivo no es tanto por llevar a cabo la técnica en sí sino por velar por la seguridad del mismo. Si nos encontramos con una situación en la que el paciente sufre una pérdida de conocimiento, por ejemplo, es obligado que haya otra persona que lo pueda atender. En esta situación, aunque el paciente puede valerse por sí mismo para realizar la técnica, lo más apropiado es que la figura acompañante forme parte de la realización de la técnica. 

Cumplen requisitos como cuidador toda persona que se comprometa a colaborar en el aprendizaje y desempeño de la técnica. Hay cuidadores con miedo a la punción del acceso vascular o con dificultad para el montaje del monitor. Este problema es subsanable si el paciente se encarga de realizar esta tarea. En definitiva, se trata de que ambos compartan responsabilidades. Cuando no hay ningún familiar que pueda comprometerse con esta tarea, una alternativa puede ser el contratar a personal de enfermería. Desgraciadamente, en el momento actual, este gasto no lo contempla el Sistema Nacional  de Salud. 

Reevaluación periódica

Un paciente candidato a HDD puede dejar de serlo siempre que cambie su situación clínica. Es tarea del nefrólogo evaluar en las revisiones periódicas en consulta, el perfil del paciente y la viabilidad de mantenerlo en el domicilio en similares circunstancias.

¿CÓMO SE IMPLEMENTA UN TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN EL DOMICILIO?

En el momento en el que el paciente opta por esta opción, y el nefrólogo lo acepta como candidato, han de ponerse en marcha dos tipos de actuaciones, a ser posible, de forma simultánea:

1- Entrenamiento del paciente y cuidador.

2- Acondicionamiento del domicilio.

Entrenamiento del paciente y cuidador

El entrenamiento se realiza en la Unidad de Hemodiálisis del hospital y se lleva a cabo por el personal de enfermería y facultativos. Se reserva un puesto de la unidad para el aprendizaje con el monitor que se va a utilizar en el domicilio. Se les va enseñando paulatinamente el montaje del monitor, su desinfección posterior, la determinación de la dureza y conductividad del agua tratada, manejo del tratamiento de agua, cuidados y punción del acceso vascular, monitorización de la sesión, cumplimentación de la gráfica y evaluación de la eficacia de la sesión. Este proceso tiene una duración aproximada de 2-3 meses, y a medida que el paciente y el cuidador van aprendiendo se les van transfiriendo responsabilidades paulatinamente hasta que ellos son los encargados de realizar todo el tratamiento completo.  Una vez que han llegado a adquirir esas habilidades, están preparados para realizar el tratamiento en el domicilio.

Acondicionamiento del domicilio

De forma paralela al inicio del entrenamiento, la casa comercial realiza una visita al domicilio para evaluar la distribución y los recursos. Es necesario que el cuarto que vaya a habilitarse para el tratamiento disponga de una toma de agua cercana. Generalmente proviene del cuarto de baño. Es necesario realizar una obra en casa acercando una tubería de agua que es de donde se va a obtener el agua de aporte. En ocasiones, es aconsejable instalar un panel eléctrico cercano al monitor para facilitar el uso.

Cuando está la obra terminada, se instala el tratamiento de agua portátil, que habitualmente consta de filtros de ósmosis inversa, descalcificadores, filtros de carbón y filtros de micropartículas. A continuación, es obligado realizar los controles pertinentes para asegurarnos que el cultivo de bacterias de endotoxinas son negativos, siempre cumpliendo la normativa vigente (UNE 111-301-90). 

Puesta en marcha en el domicilio

Cuando tenemos la certeza de que tanto el paciente como el familiar están adecuadamente entrenados, y que la instalación del agua y cultivos posteriores son correctos, podemos proceder a iniciar el tratamiento en el domicilio. En la primera sesión, es opcional acudir a presenciarla (nosotros vamos el nefrólogo, el personal de enfermería y el servicio técnico de la casa comercial). Una vez comprobado el adecuado funcionamiento y manejo, damos por finalizado el aprendizaje y preparación. 

Ante posibles problemas, dificultades, averías, que pudieran surgir, los pacientes disponen de un teléfono del servicio técnico y de la casa comercial así como el teléfono del Servicio de Nefrología. 

REVISIONES DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL

Las revisiones en el hospital se realizan con la misma frecuencia que el resto de los pacientes en hemodiálisis. En nuestro caso, realizamos un control analítico mensual para monitorizar parámetros de anemia y metabolismo óseo mineral, y una revisión trimestral.  

Durante la visita trimestral evaluamos en consulta:

- Estado general del paciente: grado de adaptación y de compromiso al tratamiento. Revisamos horarios de diálisis, grado de conciliación laboral y familiar, grado de satisfacción y resolución de dudas cotidianas.

- Estado de hidratación: ajuste de peso seco, evaluación de la función renal residual, evaluación de la tensión arterial, presencia de edemas, ganancia de peso interdiálisis, sensación de sed. Complementamos el estado de hidratación con bioimpedancia espectroscópica.

- Eficacia de la diálisis: KtV mediante Daugirdas, aclaramiento renal equivalente, beta2microglobulina prediálisis y porcentaje de reducción de medianas moléculas. Para el cálculo de la eficacia de la diálisis y los porcentajes de reducción de moléculas, los pacientes nos traen dos muestras de sangre recogidas en la última sesión, una prediálisis y otra postdiálisis y a partir de ahí se evalúan los porcentajes de reducción. 

- Revisión del acceso vascular: zonas de punción, evaluación del aspecto de la fístula, estudio ecográfico para medición del flujo de acceso y pareces de la fístula, tiempos de coagulación, desarrollo de aneurismas.

- Revisión de la pauta de diálisis y de las gráficas de diálisis: Tiempo, peso seco, Conductividad total, conductividad de bicarbonato, dosis de heparina, flujo de sangre, flujo de baño, dializador, dosis de heparina.

- Revisión de los test de dureza, conductividad y cultivos que se han realizado en el domicilio.

- Revisión de la medicación concomitante, estudios de imagen complementarios y valoración para ser incluido en lista de espera de trasplante renal.

Finalmente, durante la visita también evaluamos si el paciente puede seguir siendo candidato a recibir tratamiento en su domicilio.

RESULTADOS

Los resultados de esta modalidad publicados hasta la fecha han sido siempre muy favorecedores y por sí solos justifican su desarrollo y su vigencia pese al esfuerzo que implica su implementación en cualquier Servicio de Nefrología. El más representativo es la supervivencia, elevada en todas las series, e incluso en algunos casos comparable al trasplante renal en estudios realizados en países con amplia experiencia en HDD como Estados Unidos, Canadá o Nueva Zelanda [18] [19] [20] [21]. En España, en nuestro hospital, hemos encontrado una supervivencia a 10 años superior al 75% y a 5 años superior al 90% [6]

La tasa de hospitalizaciones también ha disminuido en estos casos. En nuestro caso encontramos 4 ingresos a lo largo de 15 años (siendo excluidos los ingresos para recibir un trasplante renal); en otras series hallaron resultados similares [22].

Uno de los aspectos más llamativo en los resultados es la mejoría de la calidad de vida. En un metaanálisis que incluía 24 estudios y que comprendía pacientes de la consulta de enfermedad renal crónica avanzada, hemodiálisis y hemodiálisis domiciliaria, se demostró que los pacientes que iniciaban diálisis domiciliaria presentaban mejor grado de adaptación al tratamiento, mayor asimilación a su enfermedad y menor nivel de ansiedad [23]

Niveles disminuidos de beta 2 microglobulina se han asociado con mejoría de la supervivencia. Cuando los pacientes pierden la función renal residual, el principal mecanismo de eliminación de beta 2 microglobulina es la propia diálisis [24]. En el estudio HEMO se demostró que cifras de beta 2 microglobulina pre-diálisis superiores a 27 mg/L se asociaban a un aumento de mortalidad. Nuestros datos demostraron una cifra media de beta 2 microglobulina sustancialmente inferior, de 15,2 mg/L y un porcentaje de reducción de 67% [6]. Consideramos fundamental mantener una diálisis de calidad, evaluada con los mismos criterios de eficacia de diálisis que utilizamos en los pacientes que se dializan en el hospital. El ofertarles el tratamiento en el domicilio no implica ser menos estrictos en el tiempo, en la calidad o en la depuración de moléculas. En un intento de intentar mejorar la calidad de vida de los pacientes no es aceptable el no mantener la premisa de una diálisis de calidad. En definitiva se trata del mismo tratamiento, lo único que cambia es el escenario. 

CONCLUSIONES

La HDD es una válida opción de tratamiento renal sustitutivo que ofrece muchas ventajas al enfermo renal que requiere tratamiento renal sustitutivo, fundamentalmente el aumento de supervivencia, la capacidad de adaptación a su vida cotidiana y la mejoría en la calidad de vida.

La primera premisa ha de ser el ofrecer un tipo de diálisis de calidad. Es responsabilidad del nefrólogo asegurar la eficacia del tratamiento renal sustitutivo en el domicilio. Debe velar por la calidad del agua, la calidad del tratamiento, la depuración de medianas moléculas, de pequeñas moléculas y si es posible, la prescripción de  adecuados dializadores de elevado coeficiente de ultrafiltración y superficie que favorezcan la retrofiltración. Todo ello para asegurar la supervivencia de los pacientes a largo plazo y minimizar las complicaciones que implica el estadio 5 de enfermedad renal crónica. Cualquier propuesta novedosa de hemodiálisis domiciliaria ha de asegurar estos principios. Y, por qué no, pensar en la opción de mejorar la calidad y eficacia del tratamiento. Tras los resultados favorecedores del estudio ESHOL en supervivencia, una buena opción puede llegar a ser el  plantear el  transporte convectivo en el domicilio [25].

Tablas
Tabla 1.
Resumen de los principales beneficios del tratamiento con hemodiálisis domiciliaria
Tabla 2.
Tratamiento y mantenimiento del agua para diálisis en el domicilio.
Tabla 3.
Controles realizado por el paciente en el domicilio
Imágenes
Figura 1.
Habitación de un paciente que recibe hemodiálisis domiciliaria.
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